Niejednokrotnie się zdarza, że wynikiem analizy problemu dochodzimy do ściany – do błędu ludzkiego, potocznie “błąd operatora”. Tutaj z pomocą przychodzi metoda HERCA – Human Error Root Cause Analysis (analiza błędów ludzkich). Zamiast zatrzymywać się na niedoskonałości pracownika, możemy pogłębić analizę i wejść na wyższy poziom.
Co to jest analiza HERCA?
HERCA stanowi doskonałe uzupełnienie klasycznych metod rozwiązywania problemów, takich jak 5Why czy diagram Ishikawy (w obszarze kategorii “MAN”). Jest to narzędzie, które wspiera doskonalenie organizacji oraz rozwój pracowników. Podchodząc do analizy czynnika ludzkiego, rozwija się tak naprawdę wysoką kulturę pracy. Pracownik, który spowodował błąd, nie jest za niego obwiniany, a problematyczna sytuacja staje się szansą na wyciągnięcie wniosków na przyszłość. Moim zdaniem, najlepszym pracownikiem może się stać ten, który się pomylił, bowiem kiedy dostanie informację zwrotną, może już nigdy więcej nie popełnić tego samego błędu.
Najczęstsze przyczyny ludzkich pomyłek to przede wszystkim: brak wiedzy i umiejętności, osobista sytuacja życiowa, brak uwagi, problemy z instrukcjami, błędne decyzje, zapomnienie.
Dodatkowymi czynnikami powiązanymi z błędami człowieka mogą być:
- nieodpowiednie szkolenie
- brak standardu pracy
- system zmianowy i nadgodziny- zmęczenie
- nieporządek w miejscu pracy i brak miejsca
- rutyna lub przerwanie pracy przez rozproszenie
- zbyt duże oczekiwania wydajności
Jak wykonać HERCA?
W momencie, kiedy się dowiedziałeś o problemie, jak najszybciej zareaguj i zacznij analizę. Pierwszym krokiem będzie rozmowa z pracownikiem. Powinna być przeprowadzona spokojnie, obiektywnie, a zarazem wnikliwie. Nie jesteśmy tutaj policjantem, a dociekliwym parterem.
HERCA zaczynamy od analizy TWTTP – The Way To Teach People, czyli droga uczenia człowieka. Jest to wstęp do wykluczenia pewnych okoliczności, aby zidentyfikować problem.
Analiza TTWTP
Analiza TWTTP to seria pytań zadanych operatorowi. Służą one identyfikacji, czy problem wystąpił podczas szkolenia/wdrażania pracownika do pracy. Operator wie lepiej niż ktokolwiek inny, na czym polega problem. Narzędzie TWTTP pomaga menedżerom słuchać operatorów, aby można było rozwiązać problemy.
Lista głównych pytań, które należy zadać pracownikowi:
1. Jak wykonujesz swoją pracę? Czy rozumiesz swoją pracę?
2. Skąd wiesz, że wykonujesz swoją pracę poprawnie?
3. Skąd wiesz, że to, co zrobiłeś, jest wykonane w sposób poprawny?
4. Co robisz, kiedy trafiasz na problem?
Jeśli pracownik korzystał z instrukcji lub standardu, wiedział jak postępować, wiedział jak eskalować problem, to znaczy, że odpowiedział prawidłowo. Inne odpowiedzi na te pytania, niepodparte dowodami, są błędne.
Wyniki analizy TWTTP
Jeżeli otrzymasz jakąkolwiek inną odpowiedź niż pierwsza opcja, oznacza to błąd ludzki, który należy poddać dalszej, szerszej analizie, by sprecyzować działania naprawcze. Kolejne, szczegółowe pytania, na które należy znaleźć odpowiedzi to:
- Czy problem tkwi w braku szkolenia/ sposobu szkolenia/ niekompletności szkolenia?
- Czy problem jest wynikiem ograniczonej wiedzy, np. odnośnie metod/narzędzi/procedur/instrukcji
- Czy problem jest wynikiem braku powtarzania szkolenia
- Czy pracownik nie jest w stanie wykonać pracy zgodnie ze standardami i czasem cyklu pracy?
Do każdego z podpunktów odpowiadamy TAK lub NIE. To podstawa do określenia, w jakim dalszym obszarze należy wprowadzić akcje korygujące i prewencyjne.
Natomiast gdy odpowiedzi były w 100% prawidłowe, to znaczy, że problem tkwi głębiej. Wówczas sięgamy po narzędzie HERCA, aby przyjrzeć się problemowi głębiej.
Analiza HERCA
Gdy okazało się, że odpowiedzi na pytania TWTTP były zgodne z oczekiwaniami, należy drążyć dalej. HERCA należy wykonać w interdyscyplinarnym zespole.
Okoliczności wystąpienia błędu ludzkiego i podstawy do wykonania analizy HERCA:
- Operator był poprawnie przeszkolony
- Procedury i instrukcje stanowiskowe były przestrzegane
- Pracownik miał umiejętność wskazania, gdzie są one dostępne
- Pracownik posiadał wiedzę jak poprawnie reagować na problemy.
Analiza HERCA polega na znalezieniu czynnika/czynników wpływających na pracownika popełniającego błąd. Wyróżniamy kilka faktorów do poddania analizie i znalezienia środków zaradczych:
- Proces: zbyt skomplikowany, proces jest łatwy ale sposób wykonania jest trudny
- Procedury: problemy z instrukcjami pracy: niezrozumiałe instrukcje, niekompletne, brak instrukcji.
- Problemy techniczne z narzędziami i wyposażeniem: wyposażenie niezwiązane z pracą, wady konstrukcyjne maszyny, odpowiednie narzędzia nie są dostępne, brak zasad użytkowania maszyn, wyposażenia.
- Miejsce pracy / środowisko pracy: dźwięk, oświetlenie, temperatura, wibracje, ergonomia pracy
- Motywacja i zaangażowanie: stres, zmęczenie, problemy zdrowotne, brak poczucia swobody i bezpieczeństwa, brak motywacji, brak zaangażowania, zbytnia pewność co do jakości wykonywanej pracy
- Uwaga / koncentracja: brak uwagi, znudzenie, wykonywanie zadań na skróty.
Na rozwiązanie każdego zidentyfikowanego problemu należy zaplanować akcje korygujące, przypisać osoby odpowiedzialne. Należy też monitorować temat oraz zweryfikować skuteczność działań.
Akcje korygujące
Przykładowymi akcjami korygującymi w analizie HERCA mogą być:
- One Point Lesson (OPL)
- Standard operating procedure (SOP)
- Pomoce wzrokowe
- Szkolenia
- Poka-Yoke
- Rozmowa z pracownikiem
- Kaizen
- inne
Podsumowanie
TWTTP i HERCA pozwalają na precyzyjne określenie przyczyn błędów oraz wyznaczenie działań korekcyjnych. Człowiek to najbardziej wrażliwe ogniwo procesu. Jednakże, obwinianie pracownika to jedna z bardziej szkodliwych praktyk, mająca negatywny wpływ na poziom stresu pracowników, jakość procesu oraz jakość wyrobu. Metody te to bardzo ciekawe narzędzia – mogą wnieść dużą wartość dodaną dla organizacji.